徐金富 余 睿 (通讯作者) 曾庆繁 曾昭彦 陆易权 陈筑梅 

贵州医科大学附属白云医院，贵州 贵阳市 550000 

摘要：依托咪酯因其起效迅速、诱导血流动力平稳已成为临床上较为常用的静脉麻醉药，其所致肌阵挛也随即变为常 见的副作用，对危重患者的影响是巨大的。文章就预防依托咪酯所致肌阵挛的药物方法、作用机制、肌阵挛分级等方 面进行综述，为其临床运用提供参考。 

关键词：依托咪酯；肌阵挛；肌松药；阿片受体镇痛药

 引言 依托咪酯为一种非巴比妥类镇静、催眠麻醉药物，于 20 世纪 70 年应用于临床，在全麻诱导中运用诸多，其原 因在于对血流动力学影响较小的特点[1]。该药除对循环影 响小的特点外，还具有起效迅速、诱导平稳、呼吸影响小 等特点，据此其非常适用于血流动力学不稳定、心脏储备 功能较差、低血容量患者的全麻诱导用药。但依托咪酯在 诱导过程中常出现肌阵挛，发生率大于 50%。肌阵挛会 致高血压、心动过速，对于饱胃患者还会增加反流、误吸 的风险。目前研究发现，用以预防依托咪酯所致肌阵挛的 药物除传统阿片类药物、非去极化肌松药、苯二氮桌药物 外，现阶段新型药物布托啡诺、纳布啡、瑞马唑仑等也具 有较好的预防作用，各种预防方法各有利弊，本文依据依 托咪酯全麻诱导所致肌阵挛的机制和预防研究展开综述。

1 依托咪酯全麻诱导期所致肌阵挛机制研究 

首先，多项研究表明依托咪酯可导致脊髓上或大脑皮 层水平的抑制，但对脊髓或皮质下结构的去抑制[2]，这是 肌阵挛的重要原因。其次，当依托咪酯调节γ-氨基丁酸 A 受体时，中脑网状激活系统中的抑制性神经元回路可以 比兴奋性回路更早受到抑制。同时，急性或迟发性肌阵挛 很可能与注射依托咪酯后的钙通道和细胞内钙离子水平 有关。[3]而依托咪酯也可能与钾通道和钠离子通道蛋白的 抑制有关，它在动作电位的形成、影响电信号的传输、控 制起始肌阵挛运动以及癫痫易感性方面发挥着重要作用。 最后依托咪酯引起的肌阵挛是否与癫痫样活动相关仍存 在争议，因为肌阵挛期间没有异常脑电图活动。

2 依托咪酯全麻诱导期所致肌阵挛预防研究 

目前国内外对依托咪酯诱导期所致肌阵挛的预防研究 主要在药物预防。其涵盖镇痛药、肌松药、静脉麻醉药、 镇静药等。 

2.1 静脉麻醉药：异丙酚 

Feng Y[5]等通过 Meta 分析证据表明，0.25~2 mg/kg 异丙 酚联合依托咪酯可减轻依托咪酯诱发的肌阵挛的发生和 严重程度，并降低术后恶心呕吐（PONV）的发生率，其 机制考虑为异丙酚通过γ-氨基丁酸受体降低中枢神经系 统的兴奋性，并增加大脑伏核中的多巴胺水平从而降低肌 阵挛发生率。此外 Srilata Moningi,[6]等发现依托咪酯和异丙 酚预充除减少肌阵挛发生率外，还具有诱导药物剂量减半 和血流动力学稳定性等好处。但二者具体按怎样方案合用 效果才是最佳的研究尚少，且尚无统一定论。 

2.2 阿片类镇痛药（舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼） 

传统阿片类药物预防全麻诱导期依托咪酯所致肌阵 挛的发现较早，目前已明确的能降低肌阵挛发生率的传统 的阿片类药物包括舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼等[7]。但 其抑制肌阵挛发生的机制尚无定论。部分学者考虑可能为 阿片类药物作用于中枢神经网状激动系统，促使纹状体多 巴胺含量增加，通过竞争多巴胺受体，在与依托咪酯竞争 时占优势，进而减少依托咪酯所致肌阵挛。临床运用当中， 使用 100g 芬太尼、1ug/kg 瑞芬太尼和 0.3ug/kg 舒芬太尼 预给药可使肌阵挛的发生率分别降至 33％、6.7％、和 0, 阿片类药物的预给药均能从一定程度上抑制肌阵挛。但该 类药品存在恶心、呕吐、呼吸抑制等风险，提前给药患者 舒适度将受到一定影响，在短效手术、镇痛需求不高手术 中，一定剂量范围内，随此类药物使用量增加，肌阵挛发 生率可显著降低，但呼吸抑制、恶心、呕吐等副作用却随 之升高。

 2.3 利多卡因 

由于利多卡因具有降低中枢神经系统的兴奋性。Gupta P 和 Gupta M [8]运用不同剂量的利多卡因（0.5 mg/kg、1 mg/kg 和 1.5 mg/kg）来比较预防肌阵挛的效果，发现不同剂量利多卡因均可降低肌阵挛发生率，但存在封顶效应， 利多卡因 1 mg/kg 预注发生率降低效果最佳，且副作用最 小。 

2.4 肌松药 

大量国内外研究发现非去极化肌松药可显著降低依 托咪酯所致肌阵挛的发生率，其机制可能为占用神经肌肉 接头受体，阻断神经肌肉兴奋传递从而使肌肉松弛，抑制 肌阵挛的发生，以甾类代表药物和苄异喹啉类代表药物进 行说明。

 2.4.1 罗库溴铵 

研 究 发 现 依 托 咪 酯 给 药 前 3min 预给罗库溴铵 0.6mg/kg 肌阵挛发生率仅为 25％，而对照组（生理盐水） 的发生率则高达 63％。此外，相同剂量不同时间段给药 效果也不同，在依托咪酯诱导前、后分别给予 0.3mg/kg 的罗库溴铵，与依托咪酯诱导后给予罗库溴铵 0.6mg/kg 相比较，肌阵乱的发生率降低了 64%[9]。 

2.4.2 阿曲库胺 

阿曲库胺为苄异喹啉类肌松药，其代谢途径为霍夫曼 消除，临床上肝、肾功能不全者运用十分广泛。Navid Nooraei[10]等学者发现使用阿曲库铵（ED95 的 20％×kg） 在依托咪酯诱导前 2min 预注，可有效预防依托咪酯所致 肌阵挛。值得一提的是，若预注量不足其肌阵挛发生率会 升高，但增加预注量可能会加大其副作用。故临床上我们 仍需要就精细化、个体化用药上加深研究。

 2.5 特殊镇痛药

 随着人们对镇痛需求的提高，需要对阿片受体中的一 个或多个受体发挥作用，然而就有学者发现当κ受体被激 活后，可产生一定的抗惊厥作用，其作用机制考虑为Ｎ－ 甲基－Ｄ－天冬氨酸通道、γ－氨基丁酸Ａ／苯二氮卓／ 氯离子通道受体复合物和γ－氨基丁酸受体作用有关[11]。 也正因此类药物具备抗惊厥作用，故考虑其可以预防依托 咪酯所致肌阵挛。

2.5.1 地佐辛

 地佐辛作为一种新型阿片类受体激动－拮抗剂，能激 活κ受体，并激活部分 δ受体，从而能够起到镇痛与抗 惊厥作用。研究发现 0.1mg /kg 地佐辛可明显减轻依托咪 酯导致的肌阵挛,且同 0.3μg /kg 舒芬太尼预给药所减少 依托咪酯导致的肌阵挛发生率相当。

 2.5.2 羟考酮 

羟考酮属于阿片双受体激动药，当激活 U 受体可作 用于γ- 氨基丁酸（GABA）受体，减少 GABA 释放抑制 肌阵挛；K 受体对化学刺激引起的疼痛有较强的镇痛作用， 并具备较强的抗惊厥作用。Wei Wang[12]等研究发现依托咪 酯给药前 2 分钟静脉注射 0.1 mg/kg 羟考酮可预防依托咪 酯诱导的肌阵挛。 

2.5.3 布托啡诺

 布托啡诺及其主要代谢产物可激动 K-阿片受体，对 U-受体则具激动和拮抗双重作用。它主要与中枢神经系 统中的这些受体相互作用间接发挥其药理作用包括镇痛 作用。Gulabani[13]等研究证明诱导前 2 分钟预给布托啡诺 15ug/kg 可有效降低依托咪酯所致肌阵挛发生率。此外布 托啡诺还可以减轻依托咪酯诱发肌阵挛的强度，而不会引 起术后恶心、呕吐和头晕。 

2.5.4 纳布啡 

纳布啡系κ受体激动剂和部分 u 拮抗剂，因部分拮抗 u 受体，因而具备提供镇痛作用而没有纯激动剂的不良副 作用。特别是肌肉僵硬和呼吸抑制。郭永波[14] 等发现预 给药纳布啡可预防依托咪酯诱导的肌阵挛发生，但两项研 究均未得出最佳给药方案。 

2.6 苯二氮桌类药物 （咪达唑仑、瑞马唑仑） 

有研究表明，苯二氮桌类药物可抑制肌阵挛的发生， 其机制考虑为该类药物，小剂量就可以抑制延脑网状结构 对脊髓运动神经元的易化影响，出现肌肉松弛作用从而抑 制或减轻肌阵挛。传统代表药物咪达唑仑在临床上运用已 十分成熟，新型瑞马唑仑也逐渐为临床所熟知。 

其中 Chengmao Zhou[15]等做了有关咪达唑仑预防依托 咪酯的荟萃分析，纳入 1990-2016 年相关文文献报道，经 分析后得出咪达唑仑是可有效预防依托麻醉所致肌阵挛。 瑞马唑仑作为新型的苯二氮卓类药物，具有起效快、时间 短、呼吸抑制轻微的作用，已广泛运用于临床诱导。韩宝 佳 [16]等发现，瑞马唑仑可有效预防依托咪酯所致肌阵挛， 在预防老年男性和女性患者依托咪酯全麻诱导中所致肌 阵挛的 ED50 分别为 0.12mg/kg 和 0.17mg/kg。

 2.7 其它

 2.7.1 右美托咪定 

Gojendra Rajkumar[4]研究发现右美托咪定 0.2-1ug/kg 诱导前 3 分钟预注可有效缓解依托咪酯诱导期所致肌阵 挛，其中以 0.5ug/kg 预注效果最佳，且心率、血压影响轻 微，它同利多卡因在预防依托咪酯诱发的肌阵挛方面效果 相当。廖国平[17]等行 Mate 分析发现，通过研究发现预注 右美托咪定在轻度、中度、重度肌阵挛的发生率上均明显 降低。现右美托咪定对预防依托咪酯所致肌阵挛的机制尚不明确，但部分学者考虑其机制与该药对人体存在镇静、 镇痛、抗焦虑作用有关。 

2.7.2 镁剂 

研究发现硫酸镁是非竞争性 N-甲基-D-天冬氨酸受 体拮抗剂，其肌阵挛抑制作用被认为与抑制中枢神经系统 NMDA 受体活性有关，依托咪酯诱导麻醉前 90 秒使用硫 酸镁 30mg/kg 可有效降低依托咪酯诱导所致肌阵挛，其发 生率约为 24%。研究发现硫酸镁 60mg 预处理后肌阵挛的 发生率为 26%，然而效果也因研究而异，Sedighinejad[18] 等人的研究中，发生率却达到了 86%。硫酸镁相比阿片 类药物对预处理肌阵挛症状的减少有所不如。因此不难发 现，硫酸镁对抑制肌阵挛有用、且能降低肌阵挛的严重程 度，对循环也存在保护作用，但抑制肌阵挛的最佳给药方 案却有待进一步研究。 

2.7.3 纳美芬 

纳美芬是一种半合成阿片受体激动-拮抗剂，对μ和 δ受体具有拮抗活性，对κ受体具有部分激动活性，可有 效预防芬太尼等阿片类药物引起的一系列副作用恶心、呕 吐、头晕或麻醉诱导期的窒息和胸壁僵硬等。值得一提的 是 Moore LR 和 Franchitto N 等 [19]发现在纳美芬预处理后未 发现麻醉诱导中依托咪酯所致的肌阵挛。之后单刚、卢浩 [20]等人研究发现，通过对 150 名患者在全麻给予依托咪酯 诱导麻醉前 3 分钟随机接受 0.25ug/kg 纳美芬、1ug/kg 芬 太尼。发现纳美芬组肌阵挛的发生率显着低于芬太尼组。 当然，虽然纳美芬具有预防肌阵挛发生的作用，但其也存 在对μ和δ受体具有拮抗活性，术前使用患者也将存在镇 痛不足的情况，需酌情利弊。 

2.7.4 格拉司琼

 Alipour M[21] ,研究接受格拉司琼 40μg/kg 的组同接受 舒芬太尼 0.2μg/kg 的组比较。患者在依托咪酯诱导前 2min 接受这些药物作为预处理。注射 0.3mg/kg 依托咪酯 后,格拉司琼比舒芬太尼更能降低肌阵挛运动的强度和发 生率，但该研究比较单一，国内外缺乏相关方面研究，作 用机制尚不明确，考虑与该药为 5-羟色氨受体拮抗剂， 对中枢神经系统具有一定抗焦虑作用有关。 

3 依托咪酯全麻诱导期所致肌阵挛预防药物对比 

理想的预防全麻诱导期依托咪酯所致肌阵挛的药物， 应该是短效的、对循环、呼吸、苏醒及恶心、呕吐影响较 小，且适用人群及适用手术广泛。中重肌阵挛是最常见的 临床问题，国内学者张康达等[22]，便依据相关干预措施， 做了一个荟萃分析，通过关注各种干预措施对中重度肌阵 挛的预防和治疗效果。对于预防中度至重度肌阵挛的有效 性，通过该研究的 SUCRA 值（优先概率排名曲线）的基 础上进行相应预防肌阵挛有效性排名：依托咪酯>μ-受 体激动剂>κ-受体激动剂>利多卡因>苯二氮卓类>右美 托米定>肌肉松弛剂。

4 展望 

综上所述，依托咪酯做为临床上较为常用静脉麻醉药， 其肌阵挛已成为最常见并发症，我们需要及早抑制该副作 用。本文提出了静脉麻醉药、阿片受体激动剂、肌松药、 右美托咪定等药物用来预防依托咪酯所致肌阵挛。也给出 了对应有效性的排名，但还需注意该排名旨在单一比较， 临床上其单一用药的副作用也将被突出，且缺少最佳给药 方案及相关作用机制。我们可考虑协同用药，即减少单一 用药量大带来的副作用，也可提高了因用药不足所致的效 果不佳的情况。但该类协同用药方案研究尚少，仍需加强。 

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作者简介：徐金富(1990-)，男，汉族，贵州省贵阳市人， 本科，单位：贵州医科大学附属白云医院 麻醉科。

通讯 作者：余睿(1989-)，女，汉族，贵州省贵阳市人，本科， 单位：贵州医科大学附属白云医院 麻醉科。

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