马楚杰 莫泳皓 余熙荣 王子桓 钟远鸣 

广西中医药大学 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000 

摘要：退行性腰椎滑脱症作为脊柱退变常见疾病，以腰骶部疼痛和神经根性症状为主要表现。治疗策略应遵循个体化 原则，结合患者滑脱程度、椎间盘退变分级及神经压迫情况进行分层管理。与传统开放手术相比，微创手术具备显著 优势。传统术式因广泛软组织剥离、大范围手术创伤及高并发症发生率而受限。微创脊柱外科技术凭借微小切口、精 准可控的术中出血和快速术后康复，已成为研究热点。本研究系统综述近年微创手术治疗退行性腰椎滑脱症的文献， 多维度分析不同手术方式的优缺点，旨在为外科医生选择最佳治疗方案提供科学依据。 

关键词：退行性腰椎滑脱症；脊柱微创；手术治疗；椎间融合术 

退行性腰椎滑脱症作为脊柱退变性疾病典型类型，其 发病机制涉及椎间盘退变、终板 Modic 改变及小关节退变 的综合作用，导致脊柱生物力学失衡并引发腰腿痛等临床 表现。随着病情的发展，患者可能会有腰椎或下肢的疼痛、 麻木、无力等症状[1]。退行性腰椎滑脱症的治疗方法包括 保守治疗及手术治疗。保守治疗无法缓解的顽固性神经根 性症状患者，常需采取手术治疗[2]。传统开放手术虽能实 现脊柱稳定性重建，但存在软组织损伤广泛、术后并发症 多及住院周期长等缺点。近年来，微创脊柱外科技术凭借 其精准化的操作技术和微侵袭性特点，通过多种手术入路 实现椎间稳定性重建，显著降低了手术创伤和术后康复时 间 [3]。当前临床实践中已发展出多种微创术式，有效弥补 了传统术式的不足[4]。本文系统综述近年来微创手术治疗 退行性腰椎滑脱症的临床研究，对比分析不同技术的操作 特点和临床效果，为脊柱外科医师选择个体化手术方案提 供参考依据。 

1 后方入路 

1.1 后入路腰椎椎间融合术 

后入路腰椎椎间融合术（PLIF）由 Cloward 于 20 世 纪 40 年代首创，现已成为治疗退变性腰椎滑脱的经典术 式。该技术采用双侧椎弓根螺钉固定、全椎间盘切除及椎 间融合器植入，配合植骨扩展，实现脊柱节段稳定融合。 其技术优势在于通过后正中入路完成双侧神经根减压，同 时维护脊柱前中柱稳定性。临床数据显示，PLIF 复位率 及融合率良好[5]。有研究显示融合率达 90%以上，可有效 预防椎体塌陷及再滑脱[6]。Cheung 等学者[7]的 3 年前瞻性 研究对比传统开放PLIF与微创PLIF治疗腰椎滑脱的效果。 结果显示，两种术式均具良好疗效，但微创 PLIF 在术中 出血、术后引流量、并发症发生率及住院时长等方面均优 于传统术式，且影像学证实复位效果确切，下肢痛显著缓 解。然而，PLIF 存在技术局限性。广泛软组织剥离增加 医源性损伤风险，器械操作可能牵拉硬脊膜及神经根，导 致硬膜撕裂、神经刺激等急性并发症，甚至引发慢性神经 病理改变，表现为持续性肌力减退和腰背痛[8]。 

1.2 经椎间孔腰椎椎间融合术 

经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）作为 PLIF 的改良 术式，由 Foley 等于 2003 年首次提出微创实施方案[9]。该 技术通过 Kambin 安全三角工作通道实施操作，具有精准 减压、有效融合及三维稳定等优势[10]。临床疗效方面， Bredow 团队[11]对 MeyerdingⅠ-Ⅱ级滑脱患者（PLIF 组 16 例，TLIF 组 1 例）进行 6 年随访，结果显示所有病例均 实现解剖复位与功能重建，术后 VAS 及 ODI 评分显著改 善，但 TLIF 组样本量过小可能影响结果可信度。近年 Meta 分析研究[12]纳入 16项 RCT研究共 1,321 例患者（微创 TLIF 组 660 例），平均随访≥2 年。数据显示两组在疼痛缓解、 功能恢复方面疗效相当，脊柱融合率分别为 80.5%（微创 组）和 91.1%（开放组），差异无统计学意义。当前证据 表明，微创 TLIF 可作为传统开放术式的安全替代方案， 在减少组织创伤的同时维持相近临床效果。尽管微创 TLIF 较传统术式显著降低了组织损伤，但仍需有限切口 完成椎旁肌剥离、椎板切除等操作[13]。其技术局限包括： 椎间盘残留风险、终板准备不足及隐匿性神经根损伤可能 [13]。与单侧双通道内镜腰椎融合术（ULIF）相比，微创 TLIF 在操作机制上存在显著差异。传统撑开器对椎旁肌 的机械牵拉效应更明显，而 ULIF 凭借内镜通道设计实现 无创化操作，可降低术后腰背痛发生率，促进早期康复[14]。

2 侧方入路

 2.1 斜外侧入路腰椎椎间融合术 

斜外侧入路腰椎椎间融合术（OLIF）通过腹壁肌群 天然间隙建立手术路径，经左下腹肌间隙进入腹膜后，沿 主动脉/下腔静脉与腰大肌间隙抵达椎间盘。该技术无需 切断腰大肌，完整保留后方复合体，避免椎板及关节突破 坏，可在不进入椎管情况下完成减压、融合及内固定。临 床研究显示，OLIF 较微创 TLIF 具有显著优势。Kotani 等 [15]的 5 年随访研究表明，OLIF 组在疼痛缓解（VAS）、功 能恢复及步态改善方面均优于微创 TLIF，融合率达 98% （vs 90%）。Zhu 等 [16]对照研究（OLIF 71 例 vs 微创 TLIF 66 例）显示，OLIF 在手术时间（128±23 vs 156±31 分 钟）和出血量（185±67 vs 312±92ml）方面优势显著， 但并发症发生率较高（19.7% vs 9.1%）。OLIF 技术存在 特定风险。其经腹膜外入路邻近大血管结构，易导致腹主 动脉、下腔静脉及腰动脉损伤；腹膜完整性受损风险亦需 警惕。此外，终板处理不充分可能导致融合器沉降或椎间 高度丢失等远期并发症[17]。 

2.2 外侧入路腰椎椎间融合术 

外侧入路腰椎椎间融合术（LLIF）作为创新脊柱外科 技术，通过腹膜后入路结合内镜系统实施前柱融合。其以 神经间接减压为核心，通过恢复椎间隙高度和松解纤维化 结构治疗退行性椎间盘疾病。该技术可同步重建脊柱矢状 位与冠状位平衡，利用椎间孔自然扩张实现神经根间接减 压，并提供即刻稳定性[18]。相较于 PLIF，LLIF 在神经保 护方面优势显著。腹膜后路径可避免对神经根、硬膜囊及 周围软组织的直接侵扰，降低医源性神经损伤风险。但其 特定并发症包括腰交感神经链损伤导致的下肢感觉异常 及椎体终板骨折等。国内专家共识明确 LLIF 适应证包括 腰椎间盘突出症、Ⅰ-Ⅱ度滑脱、退行性椎管狭窄、成人 脊柱侧凸、翻修手术及邻近节段退变；禁忌证为重度腹膜 后纤维化、先天性骨性椎管狭窄、Ⅲ-Ⅳ度滑脱及严重小 关节病变[19]。MCGOWAN 等 [20]生物力学研究表明，LLIF 允许植入大尺寸融合器而无需破坏后方结构，在恢复椎间 隙高度和矫正力线方面具有独特优势，可减少二次手术风 险。DORIA 等 [21]纳入 23 例单节段不稳或退变患者的前瞻 性研究显示：术后 24 个月 VAS 评分降低 62.3%，ODI 改 善率 71.5%；融合率达 91.3%，无严重并发症。该研究为 LLIF 临床应用提供了高质量循证依据。

 3 前方入路

 前路腰椎椎间融合术（ALIF）由 Burns 于 1933 年首 次用于治疗腰椎滑脱症，作为传统后路手术的重要替代方 案。受限于早期复杂操作和器械限制，ALIF 术中及术后 并发症较多，包括大血管损伤、逆行性射精、肠梗阻、腹 膜撕裂、输尿管损伤及神经根损伤等[22]。随着微创技术进 步，ALIF 已发展为以腹腔镜辅助和微创小切口为特点的 现代术式。相较于传统开放 ALIF，微创 ALIF 具有以下优 势：(1)显著降低组织损伤和并发症；(2)缩短住院时间， 加速功能恢复；(3)独特凸侧 Cage 植入路径更利于脊柱前 柱重建和矢状面力线矫正，优于后路手术（PLIF/TLIF） [23]； (4)因皮肤-植入物间距较大及腹膜免疫调节，感染风险更 低。Rathbone 等的 Meta 分析研究[24]比较了 ALIF 与后路融 合术（PLIF/TLIF）。多中心 RCT 数据显示：ALIF 组手术 时间（MD=-28.5min）和出血量（MD=-128.7ml）显著优 于后路组；术后疼痛管理中，ALIF 组 VAS 评分改善率高 18.3%，ODI 改善幅度高出 15.7%。这些结果为 ALIF 临床 应用提供了可靠循证依据。

 4 内镜技术

 双通道脊柱内镜技术（BESS）通过独立光学通道与 工作通道设计，配合生理盐水灌注系统，在有限空间内实 现高清术野与精准操作。该技术衍生单侧双通道内镜 （UBE）与双侧双通道内镜两种术式，可根据病变部位选 择经关节突或经椎板间隙入路。对于腰椎滑脱患者，经关 节突入路因符合生物力学特性被优先推荐[25]。与传统后路 融合术相比，BESS 辅助腰椎融合术可促进术后快速康复 [26]，通过精准减压与结构重建实现更好功能恢复。Heo 等 [27]首次报道 UBE 单节段腰椎融合术，结果显示术后 VAS 与 ODI 评分显著改善。Kim 等 [28]的 24 个月随访研究表明， 腰椎滑脱患者术后 ODI 改善率达 72.3%±15.2%，VAS 下 降 68.5%±21.4%，融合率 96.2%±3.8%，证实该技术可 靠性。尽管 BESS 优势显著，其特有并发症仍需关注。常 见并发症包括硬脊膜破裂（1.6%-4.7%）、神经根损伤、 邻近节段退变、融合器移位及慢性腰痛等[29]。研究显示， BESS 硬脊膜及神经损伤发生率略高于微创 TLIF，而融合 器移位率显著更高[24]。

 5 小结与展望

 当前，退行性腰椎滑脱症微创术式呈多元化发展，各 技术体系具有独特临床特征。其中，TLIF 因其操作标准 化、学习曲线较平缓及内镜技术普及等优势，成为临床首 选。但该技术仍面临学习周期长、视野受限及器械要求高 等瓶颈，存在优化空间。精准医疗理念下，微创术式选择 应遵循个体化原则。术前需通过多模态影像（X 线、CT、MRI）明确病理分型与责任节段，结合患者全身状况综合 评估。对复杂病例建议采用多术式联合策略以提高精准度。 微创技术革新呈现三大趋势：(1)手术器械微型化与智能化； (2)术式融合创新；(3)数字化导航应用。未来研究应聚焦： (1)构建生物力学导向的术式选择模型；(2)研发实时反馈 智能手术器械；(3)开展多中心大样本 RCT 验证长期疗效。 通过技术创新与循证医学协同推进，有望实现退行性腰椎 滑脱症微创手术的精准化与标准化。

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作者简介：马楚杰（1997—），男，汉族，籍贯广西贵港， 本科毕业于广西中医药大学，现就读广西中医药大学中医 骨伤科学专业硕士学位，研究方向为脊柱相关疾病的中医 诊治研究。

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