姚洪宇 卓文燕 刘礼斌 

暨南大学珠海临床医学院 珠海市人民医院，广东 珠海 519000 

摘要：目的：总结 1 例易误诊为脑梗死的抗 Ig1on5 抗体阳性的自身免疫性脑炎的临床诊治经验。方法：对患者的临床 资料进行回顾与分析。结果：患者中年男性，以视力下降起病，逐渐进展为“三偏征”样临床表现，多次按照脑梗死 治疗，效果不佳。我院颅脑 MR DWI 相脑内多发稍高信号病灶，完善脑脊液检测抗 Ig1on5 抗体阳性，经冲击治疗疗 效欠佳。后自动出院，2 月后随访患者症状无改善，且出现严重的失眠，半年后随访患者已故。结论：对于亚急性病程、 临床主征为“三偏征”、MR DWI 显示颅内多发高信号病变患者应排查抗 Ig1on5 抗体阳性自身免疫性脑炎，早发现早 治疗。 

关键词：抗 Ig1on5 抗体阳性；自身免疫性脑炎；脑梗死 

自身免疫性脑炎在我国研究历史较短，其所包含的种 类众多，其中抗 Ig1on5 抗体阳性自身免疫性脑炎罕见， 此病自 2014 年国外进行第 1 例报道以来，目前为止国内 外文献报道共 70 余篇[1]、[2]，我国目前仅报道几例。本文 就临床诊治过程中 1 例误诊为脑梗死的抗 Ig1on5 抗体阳 性自身免疫性脑炎进行回顾性分析，将其诊治过程详细报 告如下。

 1 临床资料

 1.1 病例资料 

患者，男性，42 岁，自由职业者，长期生活于澳门， 发病前无前驱感染及疫苗接种史，此次因视物模糊 3 月、 左侧肢体麻木伴乏力 1 月于 2022 年 5 月 17 日来院就诊。 患者于 3 月前（2022 年 2 月左右）开始出现视物模糊并 于 2 月前（2022 年 3 月初左右）病情进行性加重，以左 眼症状明显，伴有体位相关性头晕，呈现昏沉感，伴有睡 眠欠佳，曾就诊当地医院并行眼科相关检查，结果未见明 显异常，遂未予重视；1 月前（2022 年 4 月中旬）开始出 现左侧肢体麻木稍伴乏力感，自觉味觉轻度减退，于当地 医院就诊，完善 CT 提示右侧基底节低密度影，考虑脑梗 死，予以抗血小板聚集、调脂、改善循环等治疗 1 周左右， 患者病情未见好转。2022 年 5 月 12 日于外院行颅脑 MR 检查提示脑内多发异常信号，不排除脑梗死可能（因患者 托熟人在外院免费行头颅 MR，仅有口头报告，无影像片 及报告单），遂收入我科进一步治疗。既往史、个人史及 家族史无特殊，无嗜烟、嗜酒。入院体格检查：NIHSS 评分：4 分（视野部分偏盲：1 分；面瘫：1 分；一个肢 体共济失调：1 分；患侧轻度感觉减退：1 分），双眼视 力下降，左眼较重（右眼视力 0.5，左眼视力 0.1），双眼 有左侧同向性偏盲，双眼可见水平向右眼震，右侧眼球外 展受限。左侧额纹变浅，左侧面部痛觉减退，双侧鼻唇沟 对称，口角无歪斜，右侧软腭上抬欠佳，双侧咽反射减弱， 伸舌居中，左侧肢体肌力 4 级，右侧肢体肌力 5 级，左侧 指鼻试验欠稳准，右侧指鼻试验稳准，左侧肢体痛觉减退， 双侧肢体深感觉检查无明显异常，闭目难立征阳性，病理 征未引出，脑膜刺激征（-）。 

1.2 辅助检查 

图 1 右侧外囊、颞叶、额叶、丘脑多发片状/斑片状 T1WI 稍低/低信号，T2WI 高信号，T2-Flair 高信号，DWI 稍高 信号影

图 2 双侧中脑、颞叶、枕叶多发片状/斑片状 T1WI 稍低 /低信号，T2WI 高信号，T2-Flair 高信号，DWI 稍高信号 影 脑动脉 MRA 未见异常 

颅脑 MRI：右侧顶叶、双侧颞叶、双侧枕叶、右侧岛 叶、右侧外囊、右侧丘脑、左侧海马、中脑、脑桥背侧可 见多发斑片状、片状 T1WI 低信号、T2WI 高信号、DWI 稍高信号，如图 1、图 2。

 脑动脉 MRA 成像未见明显异常。胸部 CT 平扫：右 肺上叶小空洞影，建议抗炎后复查；汉密尔顿焦虑量表： 26 分，结果：肯定有焦虑状态；汉密尔顿抑郁量表：39 分，结果：肯定有抑郁状态。心脏彩超：三尖瓣轻度反流。 颈动脉彩超、椎动脉彩超、常规心电图、动态心电图、常 规脑电图、24 小时长程脑电图检查均未见明显异常。

 图 3 脑脊液自身免疫性脑炎抗体 12 项提示抗 Ig1on5 抗体 1:100 阳性 

腰椎穿刺检查测得脑脊液压力 70mmH2O，脑脊液生 化：微量白蛋白：668.8mg/L（参考值：150-450 mg/L）， 有核细胞数：1 个/μL（参考值：<5 个/μL）；周围神经 抗体（中科优联医学检验所采用免疫印迹法进行检测）： sulfatides 抗体 IGM 弱阳性；脑脊液自身免疫性脑炎抗体 12 项（中科优联医学检验所采用基于细胞转染的间接免 疫荧光法进行检测）：抗 Ig1on5 抗体阳性（1:100），如 图 3。 

中枢神经系统脱髓鞘四项（中科优联医学检验所采用 细胞免疫双荧光法进行检测）：血清+脑脊液抗体均阴性。 寡克隆区带分析（由金域检验公司使用脑脊液免疫球蛋白 G 单克隆带检测试剂盒通过酶标免疫固定电泳法进行检 测）：脑脊液免疫球蛋白 G 190.0mg/L（参考值：10-30 mg/L）， 血清免疫球蛋白 G（IgG） 29.41 g/L（参考值：7-16 g/L） （提示 CNS 有鞘内合成且有血脑屏障破坏）。三大常规、 凝血功能、D 二聚体、肝功能、肾功能、甲状腺功能、空 腹及餐后 2 小时血糖、血脂四项、ANA、抗核抗体全套、 类风湿因子、特种蛋白、CA125、CA199、CEA、AFP、 PSA、EB 病毒二项、维生素 B 族全套、术前八项、血清 副肿瘤综合征抗体均未见明显异常 

1.3 诊治经过 

入院后查体可见患者双眼左侧偏盲、左侧肢体轻偏瘫， 左侧肢体偏身感觉障碍，且有面神经、视神经、三叉神经 受损的表现，病情进行性加重，起初考虑患者为进展性脑 卒中可能，遂按脑梗死予抗血小板聚集（拜阿司匹林 100mg qd、氯吡格雷 75mg qd）、调脂稳定斑块（阿托伐 他汀钙 20mg qn）、保护脑细胞等治疗，患者症状无改善， 遂于我院复查颅脑 MR，结果考虑炎性病变可能性大，予 完善腰椎穿刺检查后最终明确诊断。最终诊断为自身免疫 性脑炎（抗 Ig1on5 抗体阳性）。明确诊断后按照《病毒 性脑炎的诊治》[3]及《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识 （2022 年版）》 [4]予激素冲击治疗（甲泼尼龙 1000mg 5 天；500mg 3 天；240mg 3 天），人免疫球蛋白（20g 5 天）， 同时辅以护胃、补钙、补钾、营养神经、抗抑郁、改善睡 眠（阿普唑仑 0.4mg qn）等治疗，经一轮糖皮质激素及 免疫球蛋白冲击治疗后，患者症状仍未见明显好转，告知 患者可行第二轮冲击治疗，或行免疫吸附、血浆置换以及 二线免疫治疗，但患者及家属表示因经济困难拒绝继续治 疗，自动出院回当地医院进行后序治疗。2 个月后电话随 访患者，患者诉左侧肢体乏力较前稍有好转，但肢体麻木 及视力仍未恢复，且睡眠障碍明显，平均每晚仅睡 2 小时 左右。半年后随访，患者家属诉患者因脑炎在当地医院治 疗无效已故。

 2 讨论

目前国内外对于抗 Ig1on5 抗体阳性自身免疫性脑炎 缺乏公认的临床表现标准[5]，临床上确诊主要依靠从脑脊 液或血清中进行抗 Ig1on5 抗体检测，结果阳性提示确诊。 抗 Ig1on5 抗体阳性自身免疫性脑炎患者以女性居多，发 病中位年龄多在 60 岁左右，多以慢性起病、缓慢进展为 主要特征性表现，预后欠佳，死亡率高，中位生存期约 5.5 年 [6]。常见死亡原因主要有不明愿意的猝死[5]、中枢性 的通气不良、吞咽困难导致的吸入性肺炎等[5]、[7]。该病多 以睡眠障碍及步态不稳起病，部分患者有延髓综合征、类 进行性核上性麻痹（PSP）综合征、认知功能障碍等表现， 也有部分患者伴有舞蹈症样表现[8]、[9]、[10]。而睡眠障碍的主 要类型为快速眼动异常 [11]、[12]、[20]，近年来也有相关报道指 出该类脑炎以肢体运动障碍、感觉障碍[13]等起病。 近年来相继有文献对该病的发病机制进行报道。Gaig 等学者曾有报道指出抗 Ig1on5 抗体阳性自身免疫性脑炎 是自身免疫和神经退行性变相结合慢性进展性疾病[8]。对 该类患者进行脑组织尸检可以看到过度磷酸化的 tau蛋白 沉积[1]，国内也有专家团队对小鼠进行研究，结果表明抗 Ig1on5 抗体阳性自身免疫性脑炎感染的小鼠其脑组织中 有明显的 tau 蛋白沉积[14]，侧面证实了本病会有神经退行 性变的临床表现。

近年来，随着对本病研究的深入，国外 有学者将抗 Ig1on5 抗体阳性自身免疫性脑炎归纳入抗 Ig1on5 抗体阳性脑病中，对本病基因学研究的结果表明人 类白细胞抗原（HLA）HLA-DRB1*10：01、HLA-DQB1*05： 01 单倍型与抗 Ig1on5 抗体的产生有一定的相关性[15]，因 此，对于抗 IGIg1on5 抗体阳性相关脑病的患者建议完善 HLA 基因分型检查以便明确诊断。另国内外学者发现抗 Ig1on5 IgG1 抗体属于表面黏附因子[16]，在该病的致病机制 中起到重要作用[6]，因此，进行血清和脑脊液的抗 Ig1on5 抗体检测对疾病的诊断作用巨大。 

目前国内外对于抗 Ig1on5 抗体阳性自身免疫性脑炎 的治疗推荐缺乏系统的方案，进行免疫治疗的有效性也存 在争议。根据近几年来的文献报道及相关病例分析，虽然 对于发病后启动治疗的最佳时间，目前尚无统计学依据， 但尽早开启免疫治疗在当前阶段得到一致认可[17]、[8]。目前 临床常用的治疗方案与其他常见自身免疫性脑炎的方案 基本一致，主要为皮质类固醇周期性静脉注射、免疫球蛋 白周期性冲击治疗、治疗性血浆置换、免疫抑制剂等[5]、[17]。 近两年的文献报道认为早期行联合治疗和使用二线免疫 治疗效果更佳[18]、[21]，且疗效更持久。 本例患者不同于常规抗 Ig1on5 抗体阳性自身免疫性 脑炎的发病过程。

本病例以视力下降为首发症状，病情进 行性加重，逐渐进展为“三偏”症状。在当地医院就诊， 多次按照脑梗死进行治疗，病情未见好转，但均未进行脑 炎相关筛查。入住我科后，根据院外的 MR 口头报告提示 多发脑梗死，起初暂时继续按照脑梗死进行治疗。后于我 院复查 MRI 可见 DWI 相上多发稍高信号病灶，予完善腰 椎穿刺检查，行脑脊液自身免疫性脑炎抗体检测发现抗 Ig1on5 抗体阳性，遂明确诊断。但患者病程较长，起动免 疫治疗时机较晚，预后欠佳。已予以行糖皮质激素+免疫 球蛋白冲击治疗，但治疗效果仍欠佳。遗憾的是患者未能 进行第二轮冲击治疗及血浆置换、二线免疫等治疗。

 经过此例患者的诊治，对临床疾病的诊疗提出新的思 路。“三偏征”为基底节区病变的临床表现[19]，如脑血管 病、肿瘤等病变均可引起，其中以脑梗死最常见。此例患 者为亚急性逐渐进展的“三偏征”症状，外院 CT 提示右 侧基底节区低密度影，易误诊为脑梗死，因此颅脑 MR 检 查及腰椎穿刺脑脊液检验在诊断过程中起到至关重要的 作用。另外，在临床诊疗过程中，关注患者的睡眠状况在 疾病的诊断上也起着重要的作用。回顾本例，患者起病时 伴有睡眠障碍的表现，后逐渐出现运动障碍及真性延髓麻 痹的体征，而抗 Ig1on5 抗体阳性自身免疫性脑炎以睡眠 障碍为核心起病状况[7]、[15]，因此，加强早期的全面的识症 能力在疾病确诊中意义重大。 

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作者简介：姚洪宇（1994—），女，汉族，黑龙江省大庆 市，大学本科，佛山市三水区人民医院，住院医师。 

基 金 项 目 ： 珠海市人民医院临床科研提升计划项目 (2023LCTS-23)；珠海市社会发展领域科技计划项目 (2420004000256)。

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